Могат ли лекарите специализанти да подписват самостоятелно декурзуси?

Увод.

В динамичната и отговорна среда на здравеопазването, ролята на лекарите специализанти е от ключово значение. Те са бъдещето на националната здравна система, но същевременно са в процес на обучение и натрупване на опит. Един от най-важните аспекти на тяхната ежедневна работа е попълването на медицинска документация, и по-специално – декурзусите.

В предходна статия беше разгледан въпросът за новите правомощия, които лекарите специализанти и лекарите без специалност получават по силата на Националния рамков договор от 01.09.2023 г. между НЗОК и Българския лекарски съюз (НРД). НРД обаче не дава изчерпателна регламентация по въпроса дали лекарите специализанти могат да подписват декурзуси, или подписаният от тях декурзус трябва да бъде преподписан от лекар специалист. Именно с този въпрос цели да се занимае настоящия информационен материал.

Какво е декурзус и защо е важен?

Декурзусът е съществена част от пациентското досие. Преди няколко години законодателят[1] уреди легална дефиниция за понятието пациентско досие, като според нея то съдържа: история на заболяването (с отразени декурзуси, искания и резултати от проведени консултации) и температурен лист (за лечебни заведения за болнична помощ), амбулаторен лист (за лечебни заведения за извънболнична помощ), данни за проведени диагностични процедури и изследвания, оперативни и анестезиологични протоколи, данни за диспансеризация на пациентите, писмено изразено съгласие за провеждане на диагностични и лечебни методи, епикриза и всички медицински документи, издавани във връзка със здравното състояние на пациента.

Той представлява хронологичен запис на състоянието на пациента (ход на болестта), извършените прегледи, поставените диагнози, назначеното лечение, проведените процедури и проследяването на състоянието му по време на престоя в лечебното заведение. Декурзусът е не просто медицински документ, той има съществено юридическо значение. Той служи като доказателство за оказаната медицинска помощ и е основа за оценка на качеството на лечението. В случай на спор или съдебен процес, декурзусът е един от основните източници на информация, по който се преценяват действията на медицинския персонал.

Съгласно Указания за попълване на История на заболяването (ИЗ), поместени в Приложение към НРД, при попълването на ход на болестта (декурзус) се описва в свободен текст, но съдържа следните атрибути:

1. Дата и час, УИН код и име на лекаря, снел декурзуса ;

2. Наблюдение върху състоянието на болния;

3. Специфични симптоми и синдроми изискващи допълнително наблюдение и отчитане;

4. Лечение и препоръки (провежданото лечение се номерира последователно и е с дата на изписване на лекарственото средство.

Видно от т. 1 в правилата липсва изискване декурзусът да се попълва, респ. подписва само от лекар със специалност.

Лекарите специализанти могат да подписват самостоялтено декурзус.

В действащия НРД има няколко разпоредби, които предвиждат, че дейностите по болнична помощ, които се извършват от лекар специализант са под ръководството и разпореждане на лекар с придобита специалност. Той е и лицето, което носи отговорност за извършената дейност. В тези случаи лекарят без специалност или специализант се посочва в медицинската документация, която се подписва от него, както и от лекаря със специалност и/или от завеждащия клиника/отделение. Този текст често се използва като основание от контрольорите от Здравната каса, за да налагат санкции на лечебните заведения, когато декурзусът е подписан само от лекар специализант.

Върховният административен съд в своята практика по обжалване на такива санкции е мотивирал извод, че при попълването на декурзус специализантите извършват само вписване в ИЗ, а не лечебна дейност или манипулация. Поради тази причина декурзусът може да бъде подписан самостоятелно от тях. На следващо място се добавя и аргументът, че декурзусът не е първичен медицински документ, който се попълва само от лекар специалист.

Не бива да се забравя, че лекарят, макар и все още специализант, е правоспособен лекар. Той притежава необходимите знания и умения да извършва прегледи, да проследява състоянието на пациента и да документира своите наблюдения и действия в хода на лечението. Подписът му върху декурзуса удостоверява, че той лично е извършил описаните действия и е отговорен за истинността на вписаната информация.        

[1] Вж. НАРЕДБА № 8 ОТ 13 НОЕМВРИ 2019 Г. ЗА ИЗИСКВАНИЯТА КЪМ ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ, КОИТО ИЗВЪРШВАТ ОБУЧЕНИЕ НА СТУДЕНТИ И СПЕЦИАЛИЗАНТИ